Référentiel national urgences : les préconisations de la Conférence des PCME de CH

Préconisations de la Conférence aux Etablissements publics de Santé

La circulaire du 22 décembre 2014 relative au temps de travail des médecins exerçant dans les structures de médecine d'urgence introduit une singularité dans le temps de travail médical en déterminant une obligation de service de 39h de travail posté par semaine et un temps non clinique forfaitisé.

Malgré les nombreuses interventions de la Conférence, tant auprès de Madame la Ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, que des services de l'Etat, cette circulaire adoptée dans l'urgence sans concertation ni évaluation a été confirmée par l'instruction du 10 juillet 2015.

La Conférence réitère son opposition aux dispositions retenues, dont les mesures catégorielles génèrent une fracture au sein des communautés médicales. L'équité entre les praticiens des établissements publics de santé est essentielle pour une amélioration continue de la qualité et de l'efficience des parcours de soins. Elle se doit d'être garantie, même si des mesures spécifiques sont à envisager pour répondre à la problématique de l'attractivité dans la durée de l'exercice professionnel ayant une prédominance d'activité en travail posté et en permanence de soins.

L'instruction rappelle néanmoins la place centrale des Commissions Médicales d'Etablissement (CME) pour une mise en œuvre transparente, opérationnelle et équilibrée du référentiel, et son évaluation. Les structures de médecine d'urgences ne peuvent en effet s'organiser en autarcie, sans prendre en compte leurs interrelations avec l'ensemble de l'hôpital.

Au-delà des modalités de mise en œuvre de ces dispositions sur lesquelles les CME devront se prononcer, et des évaluations qui seront à conduire, il revient donc aux CME de s'interroger plus globalement sur l'exercice médical des praticiens dans les structures de médecine d'urgence. Il s'agit par ailleurs d'un prérequis important pour s'assurer de la cohérence des organisations territoriales qui seront impulsées par les Agences régionales de santé.

Dans ce contexte, compte tenu de l'hétérogénéité des organisations sur le terrain, la déclinaison stricte de mesures réglementaires et nationales n'aurait aucun sens. Afin de soutenir les responsables d'établissements dans l'application délicate du référentiel et d'en limiter l'impact négatif sur les communautés hospitalières, la Conférence invite les établissements publics de santé, par l'intermédiaire de leur CME, à adopter dans leur règlement intérieur les modalités complémentaires suivantes :

• garantir à la CME ses nouvelles missions de mise en œuvre, d'évaluation et d'adaptation des nouvelles organisations du temps de travail médical en :
  - sollicitant son avis sur les maquettes d'organisation des activités médicales, incluant la liste des activités non postées confiées nominativement aux praticiens du service ;
  - y présentant un bilan annuel de l'organisation et du fonctionnement des structures de médecine d'urgence, y compris sous l'angle médico-économique, sous la responsabilité de la Commission de l'organisation de la permanence des soins (COPS) et donnant lieu éventuellement à une adaptation du projet organisationnel ;
  - instaurant une règle précisant que l'évaluation ne peut être réalisée par un praticien bénéficiant de ces nouvelles organisations pour éviter tout conflit d'intérêt.
  
  

• associer le Président de CME à la définition des activités non postées confiées aux praticiens urgentistes et au suivi de leur évaluation. En tant que coresponsable avec le Directeur de l'établissement de la qualité et de la gestion des risques, il lui revient d'avoir une vision sur celles qui concernent ces thématiques.
  
  
• adopter la méthodologie suivante pour la définition du projet organisationnel des structures de médecine d'urgence, sous la responsabilité du chef de pôle, après concertation avec le chef de service et l'équipe médicale du service :
  - mesurer la charge de travail horaire moyenne pour chaque jour de la semaine et identifier les plages compatibles avec une activité non exclusivement postée ;
  - lister les activités non postées réalisées par les praticiens au sein de l'organisation existante et celles qui pourraient être développées ;
  - définir les missions confiées à chacun des praticiens et évaluer le temps de travail envisagé pour la réalisation des activités non postées ;
  - déterminer sur cette base un temps de travail hebdomadaire moyen pour l'ensemble des obligations de service (au maximum de 48h) qui puisse servir de base à l'élaboration et au suivi des tableaux de service. Ces dispositions permettent une certaine modularité pour s'adapter aux spécificités de l'ensemble des établissements de santé ;
  - définir une maquette d'organisation de service qui soit adaptée aux besoins cliniques identifiés.
  
  

• impliquer les présidents de commissions pour attester auprès du responsable de service la réalisation des missions institutionnelles relevant de leur compétence.
  
  
• répondre aux critères d'appréciation suivants pour recevoir un avis favorable de la Commission médicale d'établissement :
  - efficience de la nouvelle organisation et adéquation des besoins médicaux avec le temps de travail médical cible sollicité ;
  - intérêt et réalité des activités non postées prises en charge par les praticiens ;
  - temps consacré à des activités non postées comparable à celui mobilisé par les autres spécialités pour des activités similaires ;
  - cohérence avec le projet médical et ses priorités ;
  - faisabilité en termes de démographie médicale et de soutenabilité financière pour le compte de résultat analytique des structures de médecine d'urgence ;
  - calendrier de mise en oeuvre envisagé ;
  - répartition équitable du travail entre les praticiens et acceptation des modalités retenues par tous les membres de l'équipe ;
  - faible recours au travail en 24h, et organisations favorisant des plages de 12 ou 14h maximum, afin de garantir une présence régulière au sein de l'établissement et réduire la pénibilité de l'exercice professionnel.
  
  
• rappeler systématiquement aux praticiens la réglementation en vigueur en matière de cumul d'activités pour s'assurer de la réalisation des obligations de service et du respect de la durée maximale du travail hebdomadaire.
  
  

Pour plus d'informations sur ce thème

• La circulaire n° DGOS/2014/359 du 22 décembre 2014 relative aux modalités d'organisation du travail applicables dans les structures d'urgences-SAMU-SMUR est téléchargeables sur le site de legifrance, en
  http://circulaires.legifrance.gouv.fr/index.php?action=afficherCirculaire&hit=1&r=39046
  
  
• L'instruction n° DGOS/RH4/2015/234 du 10 juillet 2015 relative au référentiel national de gestion du temps de travail médical applicable dans les structures de médecine d'urgence prévu par la circulaire n°DGOS/2014/359 du 22 décembre 2014 relative aux modalités d'organisation du travail applicables dans les structures d'urgences-SAMU-SMUR est pour sa part consultable en
  http://circulaires.legifrance.gouv.fr/index.php?action=afficherCirculaire&hit=1&r=39825
  
  
• En ce qui concerne le référentiel national de répartition et de gestion du temps de travail médical applicable dans les structures de médecine d'urgence, il n'a pas encore été publié à ce jour.
  Il sera consultable sur le site de la FHF, dès parution :
  http://www.fhf.fr/Ressources-humaines/Gestion-du-personnel-medical/Temps-de-travail-des-urgentistes